O Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos), da FAB (Força Aérea Brasileira), identificou uma “ cultura organizacional ” de omissão de panes entre os fatores que contribuíram para o acidente da Voepass , em agosto de 2024. A avaliação foi apresentada nesta 5ª feira (23.jul.2026) pelo tenente-coronel Paulo Mendes Fróes. Eis a íntegra (PDF – 16 MB).

O relatório encerra a investigação técnica sobre a queda do voo 2283, que matou 62 pessoas em Vinhedo (SP), em 9 de agosto de 2024. A apuração apontou 19 fatores contribuintes, entre falhas operacionais, técnicas, organizacionais e regulatórias. De acordo com o relatório , nos 3 voos que antecederam o acidente, tripulações diferentes deixaram de registrar formalmente falhas no sistema de degelo.

O voo -3 (antepenúltimo) foi realizado na noite anterior, de Guarulhos a Ribeirão Preto; O voo -2 (penúltimo), na manhã do acidente, de Ribeirão Preto a Guarulhos; O voo -1 (último voo antes do acidente), de Guarulhos a Cascavel, foi operado pelos mesmos pilotos do voo 2283. O sistema de degelo apresentou falhas nos 3 trajetos, mas não houve comunicação formal das panes no diário de bordo. No voo -3, a tripulação relatou verbalmente o problema a um mecânico que recebeu o avião em Ribeirão Preto, mas não fez o registro obrigatório.

“ Não só essas 3 tripulações, mas outras demais tripulações também executavam esse tipo de procedimento, onde a gente viu que isso era uma cultura organizacional ”, afirmou Fróes. QUEIJO SUÍÇO Segundo o Cenipa, a falta de registro impediu que a pane fosse formalmente submetida à manutenção e considerada no despacho dos voos seguintes. Sem a informação no diário de bordo, não foram adotadas medidas como o reparo do sistema, a troca do avião, a aplicação das restrições previstas na lista de equipamentos mínimos ou o replanejamento da rota.

No voo do acidente, a tripulação sabia que o sistema de degelo apresentava falha, mas manteve a subida até o nível 170, dentro da faixa de altitude em que havia previsão de gelo severo. A aeronave acumulou gelo, perdeu velocidade e apresentou sucessivos alertas de degradação de desempenho. Os procedimentos correspondentes não foram executados e o avião entrou em stall –perda de sustentação– antes de perder o controle e cair.

O relatório afirma que o avião foi despachado com o sistema de degelo em pane e que o acúmulo excessivo provocou aumento do arrasto, redução da velocidade e a trajetória descendente. A sequência é relacionada ao chamado modelo do “queijo suíço”, usado na segurança aérea para demonstrar que acidentes geralmente não resultam de uma única falha. Cada camada representa uma barreira de proteção, como registro de panes, manutenção, despacho, planejamento, atuação da tripulação, supervisão da empresa e fiscalização.

O acidente ocorre quando as fragilidades dessas diferentes barreiras se alinham e permitem que o risco atravesse todo o sistema. PROCEDIMENTO ERA “COMUM” A comissão ampliou a apuração para 1.206 voos deste mesmo avião e para 15.365 operações da frota de ATR da Voepass, que é a fabricante franco-italiana do avião e também a denominação usada para a família de aeronaves turboélice operada pela companhia.